Optymalną temperaturą dla organizmu człowieka jest temperatura w wąskiej granicy 37 ̊C.
Hipotermia jest to kliniczny stan obniżenia ciepłoty ciała poniżej normy, w którym ustrój nie wykazuje zdolności generowania wystarczającej ilości ciepła dla zachowania prawidłowej ciepłoty organizmu. Według klasyfikacji Delorme’a hipotermię dzielimy na:
– lekką – 35 ̊C-30 ̊C
– średnią – 30 ̊C-20 ̊C
– głęboką – poniżej 20 ̊C
Jeden z lekarzy R.C. Morrisom wypowiedział się o zagrożeniu hipotermią w następujący sposób:
„Niestety na współczesnej Sali operacyjnej zapewniliśmy utrudnienia dla każdego etapu termoregulacji. Wwozimy pacjenta do zimnego, pozbawionego wilgoci pomieszczenia, umieszczamy jego lub ją na schłodzonym stole operacyjnym, usuwamy wszelkie okrycie i odzież, moczymy pacjenta schłodzonymi roztworami dezynfekcyjnymi, owiewamy jego lub ją poprzez gwałtowną wymianę powietrza na Sali, zapewniamy całkowite zwiotczenie mięśni i blokadę współczulną za pomocą anestetyków. Na koniec znieczulamy pacjentowi jego ośrodek termoregulacyjny w podwzgórzu.”
Częstość występowania przypadkowej hipotermii pooperacyjnej u pacjentów poddanych zabiegom chirurgii ogólnej szacuje się na około 70%. Obniżona temperatura ciała wpływa między innymi na spowolnienie metabolizmu i upośledzenie perfuzji tkanek zwłaszcza tkanki skórnej i podskórnej. Sytuacja ta może mieć związek z częstszym występowaniem utrudnionego gojenia się rany i rozwojem infekcji a tym samym z przedłużeniem czasu hospitalizacji.
Przypadkowa hipotermia pooperacyjna niesie za sobą liczne powikłania a jak wiadomo każde powikłanie niesie ze sobą ogromne cierpienie dla pacjenta. Hipotermia kojarzona jest głównie z takimi powikłaniami jak kwasica, zaburzony proces krzepnięcia krwi oraz zmniejszona wydolność nerek i wątroby. Pacjent w lekkiej hipotermii wykazuje typową alkalozę, która jest kombinacją metabolicznej i oddechowej zasadowicy jednakże wraz z pogłębianiem się hipotermii dołącza się kwasica wynikająca z niewydolności krążenia sercowo-płucnego i funkcji wątroby. Zmiany zawartości elektrolitów we krwi są prawie nie przewidywalne. Lekka hipotermia powoduje powstanie hipokaliemi, natomiast przy dalszym spadku temperatury przekształca się w hiperkaliemie, która może doprowadzić do śmierci komórek organizmu i do całkowitej niewydolności nerek. Test wydolności nerek u pacjentów z obniżoną ciepłotą ciała wskazał, że wynosi ona w granicach 40% swojego normalnego funkcjonowania. W wyniku zmniejszonego rzutu serca zmniejsza się wydolność wątroby, która obniża swoją możliwość metabolicznego oczyszczania organizmu. Znacznie przedłużone zostaje oczyszczanie organizmu z leków i etanolu natomiast detoksykacyjna funkcja wątroby ulega degradacji.
Hipotermia pooperacyjna jest wymieniana jako jeden z czynników który wpływa na częstsze powstawanie infekcji ran chirurgicznych. Po przebadaniu 200 pacjentów po zabiegach na odbytnicy wykazano, że 19% pacjentów z obniżoną temperaturą ciała miało objawy infekcji rany, natomiast u normotermicznych pacjentów zaledwie 6%.
( Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of wound infection and temperature group. Kurz A., Sessler Dl, Lenhardt R. N Engl J Med 1996;334:1209-1215). Większa predyspozycja do powstania zakażenia wynika z immunosupresyjnego działania zimna. (Pathophysiologic changes and effects of hypothermia on outcome In elective surgery and trauma patient. Frank Hildebrand, Peter Giannoudis, Martijn van Griensven, Mayur Chawda, Hans-Christoph Pape). Spadek temperatury już o 1,9˚C zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia rany i tym samym przedłużenia pobytu w szpitalu u pacjentów po resekcji jelita o 20% (L. Reynolds, 2008).
Lekka hipotermia przedłuża okres relaksacji mięśni. Obniżona ciepłota ciała jest jedną z przyczyn, które przedłużają działanie anestetyków po zabiegu operacyjnym, tym samym przedłużając okres hospitalizacji, który jak wiadomo wiąże się z większymi kosztami i większym narażeniem na czynniki zakaźne.(Thermal management during anaesthesia. Torrosian A.)
W organizmie będącym w hipotermii spada metabolizm w wyniku obniżenia wraz z każdym stopniem Celsjusza zużycia tlenu o 6%. Zmniejsza się również aktywność insuliny. Poprzez zwiększone stężenie katecholamin, hormonów nadnerczy, glikokortykoidów wzrasta glikogenoliza prowadząc do hiperglikemii. W stanie obniżonej ciepłoty ciała widoczny jest znaczny spadek nerkowego klirensu wątroby i metabolizmu narządowego. Poprzez zwiększone zapotrzebowanie na materiały energetyczne zmniejsza się odkładanie glikogenu a hormony stresowe powodują wzrost liczby reakcji katabolicznych w ustroju. Wraz z moczem wydalana jest większa ilość potasu co doprowadza do wcześniejszej już wspomnianej hipokaliemi. W momencie gdy temperatura ciała spada poniżej 28˚C zwiększa się utrata potasu przez komórki i powstaje hiperkalcemia związana równocześnie z niedotlenieniem. Wraz z przedłużającą się hipotermią rozwija się hypowolemia oraz obserwowalny ujemny efekt ino- i chronotropowy. Hypowolemia zwiększa się poprzez utratę przez osocze wody do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, zwiększa się tym samym wartość hematokrytu i mimo obkurczania naczyń krwionośnych szybkość przepływu krwi znacznie maleje. Opisana powyżej sytuacja bardzo często doprowadza do wykrzepiania w mikrokrążeniu oraz do niedotlenienia tkanek, innymi słowami rozwija się DIC czyli zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Zwiększony wychwyt trombocytów i leukocytów w śledzionie, wątrobie i szpiku powoduje trombocytopenię, leukopenię upośledzając krzepnięcie krwi i odporność organizmu. Pacjent będący w lekkiej hipotermii w trakcie zabiegu ma zwiększoną utratę krwi (L. Reynolds, 2008)
Zmniejsza ona również częstość spontanicznych depolaryzacji mięśnia sercowego, opóźnia działanie podanych diuretyków, zwalnia impuls elektryczny pochodzący z węzła zatokowego a także może spowodować niestandardowe repolaryzacje. W zapisie EKG widoczna jest charakterystyczna fala Osborna. (Hypothermia:Evaluation, Electrocardiographic, Manifestation and management) . Krzywa ta ma ujemne załamki T, wydłużone odstępy PR i QT oraz zespół QRS (Szulc, 1999).
W momencie kiedy temperatura mięśnia sercowego spada poniżej 30˚C zwiększa się częstość występowania zaburzeń serca objawiająca się bradykardią zatokową, która może przejść w migotanie przedsionków z wolną czynnością komór, migotanie komór i asystolie. Takie obniżenie temperatury niesie za sobą również upośledzenie uwalniania O2 w tkankach ograniczając tym samym rezerwę tlenową. Człowiek stopniowo wchodząc w hipotermię zaczyna częściej oddychać, ale gdy temperatura ciała spada poniżej 32˚C hamowaniu ulega napęd oddechowy przy zachowanym napędzie hipoksyjnym. Zaprzestanie spontanicznej czynności oddechowej pojawia się przy temperaturze 24˚C. Za każdym razem kiedy temperatura ciała spada o 1˚C to pH wzrasta o 0,015 natomiast obniżeniu ulega pCO2 o 4,4% i pO2 o 7,2%. U pacjenta będącego w hipotermii należy unikać hiperwentylacji , jatrogennej zasadowicy oddechowej, gdyż obniżenie produkcji CO2 jest fizjologią.
Kolejnym problemem wynikającym z funkcjonowania organizmu w trakcie hipotermii jest zwiększenie przestrzeni martwej anatomicznej i fizjologicznej, rozszerzenie oskrzeli, a także zwiększenie sekrecji oskrzelowej i depresja odruchu kaszlu, które mogą spowodować zapalenie płuc. Objawy tego stanu zapalnego diagnozowane są głównie w momencie wyprowadzenia chorego z hipotermii tzn. w trakcie jego ogrzewania ( F.Hildebrand, 2004). Upośledzeniu ulega także proces zagęszczania moczu przez nerki (zimna diureza) doprowadzając tym samym do znacznej utraty wody z organizmu. Krew czyli substancja stanowiąca nośnik ciepła stanowi materiał deficytowy w odwodnionym organizmie, dlatego też wyprodukowane przez wątrobę i mięśnie ciepło ma problem z rozprzestrzenieniem się w wychłodzonym organizmie. Kolor moczu może mieć odmienioną barwę poprzez nasiloną lizę komórek mięśni poprzecznie prążkowanych. Tego typu myoglobinuria powoduje ostrą martwicę cewek nerkowych. W krytycznym momencie może pojawić się nawet ostre martwicze zapalenie trzustki. Spowolniony metabolizm i znacznie zmniejszona perfuzja obwodowa zmniejsza szybkość gojenia się ran (Szulc, 1999).Według niektórych badaczy śródoperacyjna hipotermia może zwiększać ryzyko nawrotu nowotworu, który w trakcie zabiegu został usunięty (Reynolds, Beckmann, Kurz, 2008). Pacjenci często pamiętają czas tuz po operacji jako najgorszy okres, gdyż towarzyszące im dreszcze w trakcie hipotermii pooperacyjnej są często bardziej bolesne i dokuczliwe jak same dolegliwości związane z raną operacyjną.
Autor: dr n. o zdr. Joanna Harzowska-Szczygieł
BIBLIOGRAFIA:
- Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R : Perioperative normothermia to reduce
the incidence of surgical – wound infection and shorten hospitalization. Study
of wound infection and temperature group. N Engl J Med 1996; 334: 1209-1215 - Hildebrand F., Giannoudis P.V., Martin van Griensven, Chajda M., Pape H. Ch. Patophysiologic changes and effects of hypothermia on outcome in elective surgery and trauma patients. The American Journal of Surgery 187 (2004) 363 -367
- Reynolds L., Beckmann J., Kurz A. : Perioperative comlications of hypothermia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 22, No. 4, 2008,
645-657 - Szulc R.: Znieczulenie i intensywna terapia w chirurgii naczyń. Α-medica press, Bielsko Biała 1999, 244 – 261
- Wood M.L.B., Carli F. (tłum. Wołowiecka L.) : Niezamierzona hipotermia na Sali operacyjnej. Przegląd nowości w Anestezjologii i Intensywnej opiece, 1993, tom 2, 4, 251 – 258
